Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
AA
Версия для слабовидящих
График работы:
Пн-Вс 08:00 - 20:00

+7 (3843) 60-11-22
пр. Советской Армии, 48
Онлайн запись на прием

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.


Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения *
Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Пол *
Номер телефона
e-mail *
Защита от автоматического заполнения
Введите символы с картинки *
 

* - обязательные поля

Есть вопросы? Просто позвоните нам +7 (3843) 60-11-22